姓名： 性别：

年龄分布 18-25 25-35 35-50 50及以上
 

1、您的头皮属于

A、易出油

B、较多头皮屑

C、头皮干燥易痒

D、头皮敏感易痒

E、 溢脂性皮炎

F、 脱发

G、以上都不是
 

2、请问您平时多久洗一次头发？

A、 一天洗1-2次

B、 隔天洗一次（两天洗一次）

C、三天洗一次

D、三天以上洗一次

E、 其他
 

3、您平时洗头时，是否有以下反应

A. 头痒（头皮干痒 头皮敏感痒）

B. 头屑

C. 长痘

D. 掉发、断发

E. 其他
 

4、您的头痒状况是

A. 本身不头痒，换洗发水发痒

B. 本身头痒，换洗发水后加剧头痒
 

5、洗头后第 天出现头痒，具体情况

A. 无瘙痒

B. 局部瘙痒（严重 轻微）

C. 满头瘙痒（严重 轻微）

D. 以上都不是
 

6、您的头屑状况是

A. 本身没头屑，换洗发水后有头屑

B. 本身有头屑，换洗发水后加剧头屑
 

7、洗头后第 天出现头屑，具体情况

A. 无头屑

B. 局部头屑（严重 轻微）

C. 满头头屑（严重 轻微）

D.以上都不是